Dysplasiesprechstunde und Abklärungskolposkopie

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In unserer Dysplasiesprechstunde werden auffällige Befunde des Zervixkarzinomscreenings im Rahmen der Krebsvorsorge vom Muttermund abgeklärt und behandelt.

 

Häufig gestellte Fragen

Was ist eine Dysplasie?

Dysplasie (altgriech.: dys = schlecht [hier = Fehl-], plassein = bilden, formen) bezeichnet eine Fehlentwicklung von Geweben und Organen. Im Zusammenhang mit der gynäkologischen Untersuchung ist mit Dyspepsie die Veränderung von Zellen am Muttermund (Cervix uteri) gemeint. Das Ergebnis des Abstriches wird in die Stufen Pap I bis V eingeteilt (s. Pap- Abstrich).

Dysplastische Zellen im Krebsabstrich (Pap IIID)

Es gibt leichte, mittlere (Pap IIID) und schwere Dysplasien (Pap IVa). Letztere können sich ohne Behandlung zu einen Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) entwickeln.

Ein weiterer Fachausdruck für Dysplasie ist CIN (cervikale intraepitheliale Neoplasie), Grad I bis III. Eine schematische Darstellung zur Entwicklung vom normalen Gewebe zum Gebärmutterhalskrebs finden Sie am Ende der Seite.

Dysplastische Veränderungen gibt es auch am Damm (Vulva, VIN I-III) bis hin zum Dammkrebs (Vulvakarzinom).

 

Was ist ein Kolposkop?

Ein modernes Videokolposkop in unserer Praxis

Ein Kolposkop ist eine Art Lupe mit Lichtquelle zur mikroskopischen Betrachtung des äusseren Gebär- mutterhalses (Zervix), der Scheidenschleimhaut und der Dammhaut (Vulva) mit bis zu 20-facher Vergrösserung.

Der Begriff Kolposkop leitet sich aus dem Altgriechischen ab, wobei der Wortteil Kolpo für Scheide steht, skop bedeutet spähen oder betrachten.

Bei der Videokolposkopie wird das Bild auf einen Bildschirm übertragen, so dass die Patientin die Veränderungen am Muttermund selber sehen und vom Arzt erklärt bekommen kann.

Ferner können die Bilder für einen späteren Vergleich mit neuen Befunden im Computer gespeichert werden. Eine genaue Verlaufskontrolle von Veränderungen ist so möglich.

 

Wann ist eine Videokolposkopie sinnvoll?

Die Videokolposkopie dient insbesondere der Entdeckung feinster Zellveränderungen am Gebärmutterhals (Dysplasien). In anderen Ländern ist die Kolposkopie neben der Entnahme des Zellabstriches Bestandteil der Krebsvorsorgeunter- suchung, nicht so in Deutschland. Hier wird Kolposkopie erst zur Abklärung auffälliger Krebs- abstriche (Pap IIID, Pap IVa und höhergradig) und zum Ausschluss einer Dysplasie an Zervix oder Damm (Vulva) bei Infektion des Gebärmutterhalses mit humanen Papillomaviren der high risk Gruppe (HPV-HR) eingesetzt.
Da nur wenige Frauenärztinnen/e über ein modernes Kolposkop und die nötige Ausbildung und Erfahrung verfügen, werden Frauen von ihrer Frauenärtzin oder ihrem Frauenarzt zur Abklärung auffälliger Krebsabstriche meist in eine Dysplasie- sprechstunde zur Kolposkopie überwiesen. Die Differentialkolposkopie entscheidet dann über das weitere Vorgehen, Kontrolle oder Operation. In vielen Fällen kann durch eine sorgfältige Kolpos- kopie eine Operation am Gebärmutterhals (Konisation) verhindert werden, die in Deutschland noch viel zu häufig durchgeführt wird. Unnötige Konisationen bei jungen Frauen können zu vermin- derter Fruchtbarkeit (Narbenbildung) und zu Früh- geburtlichkeit bei einer späteren Schwangerschaft führen.

Kolposkopie Gebärmutterhals:
Unauffälliger, glatter Muttermund

 

Kolposkopie Gebärmutterhals: Muttermund mit leichter Dysplasie (weißliche Areale)

Wie läuft eine Untersuchung in der
Dysplasiesprechstunde ab und tut sie weh?

Die Untersuchung im Rahmen der Dysplasiesprechstunde unterscheidet sich zunächst nicht wesentlich von einer normalen gynäkologischen Untersuchung. Nach der Eingangsbesprechung mit Ihnen beginnt die Untersuchung auf dem gynäkologischen Stuhl (Wichtig: nicht während der Menstruation !!). Zunächst erfolgt eine Betrachtung des äusseren Genitale (Schamlippen und Scheideneingang) mit dem blossen Auge und dem Kolposkop. Anschliessend werden Scheide und Gebärmutterhals auf gleiche Weise untersucht. Wichtig ist es, den Gebärmutterhals mittels optimaler Einstellung der Scheidenspiegel (Spekula) und Entfernung von Schleim komplett sichtbar zu machen . Nur so kann er ausreichend beurteilt werden. Danach erfolgt die kolposkopisch gezielte Abstrichentnahme vom äusseren Muttermund und aus dem Gebärmutterhalskanal. Es kann zusätzlich ein Abstrich für Humane-Papilloma-Viren (HPV) entnommen werden, falls dieser noch nicht vorher erfolgt ist.
Anschliessend beginnt die eigentliche kolposkopische Untersuchung: Hierzu wird der Muttermund mit einer 3% igen Essigsäurelösung betupft, was nur selten zu leichtem Brennen in der Scheide führen kann. Die Essigsäure lässt die Schleimhautareale, in denen Zellveränderungen ver- mutet werden, aufquellen. Es zeigen sich hier je nach Schwere der Veränderungen typische weissliche Ver- färbungen (s. Bild CIN I), die dem Arzt die Möglichkeit einer Einschätzung des Schweregrades einer Verände- rungen geben kann. Wichtig ist insbesondere, ob sich einer Veränderung nur auf dem äusseren Muttermund befindet oder ob sie sich in den Gebärmutterhalskanal erstreckt. Um die Ausdehnung der Veränderungen abzuschätzen, wird möglicherweise der Gebärmutterhals auch mit einer Jod- lösung (Lugolsche Lösung) betupft. Besteht eine Jodun- verträglichkeit /Jodallergie oder eine Schilddrüsenüber- funktion, so sollte dies dem Arzt zu Be ginn der Unter- suchung mitgeteilt werden. Alle Befunde werden fotografiert, um bei ggf. notwendigen Folgeuntersuchun- gen den Ort der Veränderung wieder zu finden.

Um die Diagnose zu sichern ist bei auffälligen Befunden eine Gewebeentnahme mit einer kleinen speziellen Zange, eine so genannte Knipsbiopsie, notwendig. Da der Gebärmutterhals nahezu schmerzunempfindlich ist, verursacht die Knipsbiopsie meist keine oder nur minimale Schmerzen. Nur selten muss hierzu örtlich betäubt werden (Lokalanästhesie). Wir sollten uns hierzu vorher verständigen, denn bei starkem Angstgefühl ist eine örtliche Betäubung durchaus hilfreich. Blutungen können oft schon durch etwas Druck auf die Entnahmestelle gestillt werden oder durch eine blutstillende Lösung (Albothyl, Monsel). Abschliessend wird die Scheide erneut innen und aussen beurteilt, um mögliche übersehen Veränderungen in diesem Bereich festzustellen. Am Ende der Untersuchung wird nach Entnahme einer Gewebeprobe ein Tampon eingelegt. Dieser kann nach einigen Stunden wieder entfernt werden.
Falls eine Biopsie durchgeführt wurde, sollte die nächsten zwei Tage auf Vollbäder und Geschlechtsverkehr verzichtet werden. Geringe Schmierblutungen sind durchaus möglich, aber völlig ungefährlich.
Das entnommen Gewebe wird vom Pathologen untersucht. Das kann einige Tage in Anspruch nehmen. Eine endgültige Diagnose und Festlegung der Therapie ist erst möglich, wenn alle Ergebnisse, insbesondere das der Gewebeprobe, vorliegt. Dieses beinhaltet nicht nur die Unterteilung in die Stufen CIN I bis III, sondern auch weitere Prognosemarker können an der Gewebsprobe bestimmt werden (Viroaktiv=L1 Capsidprotein, p16 Überexpression, Proliferationsgrad). Das weitere Vorgehen wird dann je nach Absprache mit uns oder Ihrem Frauenarzt festgelegt.

Welche Therapie ist beim Vorliegen eines Pap IIID
oder einer Dysplasie erforderlich?

Leider werden in Deutschland noch zu viele Befunde mit leichter und mittlerer Zervixdysplasie zu schnell und zu ausgedehnt operiert. Die häufigste Operation ist die Konisation. Dabei wird mit dem Skalpell, der elektrischen Klinge oder dem Laser ein kegelförmiges Stück Gewebe ausgeschnitten (Konus). Je nach Tiefe der Konisation kann es durch diesen Eingriff bei späteren Schwangerschaften zu einer Schwäche des inneren Muttermundes (Zervixinsuffiziens) mit folgender Frühgeburt kommen. Die Vernarbungen im Gebärmutterhalskanal können die Fruchtbarkeit der betroffenen Frauen reduzieren. Deshalb sollte eine Konisation nur bei nachgewiesenen schweren Dysplasie (CIN III), einer direkten Krebsvorstufe (Carcinoma in situ) oder bei sehr tief in den Gebärmutterhals reichenden Veränderungen vorgenommen werden.
Bei der Schlingenresektion LEEP (Loop electrosurgical excision procedure) wird mit einer elektrischen Schlinge(Hochfrequenz-HF-Chirurgie) eine dünne Scheibe vom äußeren Muttermund abgetragen (s. Bild unten), genau die Schicht, in der sich die auffälligen Zellen (Dysplasien) befinden. Der Eingriff erfolgt ambulant in einer flachen Narkose und dauert etwa 10 Minuten und verursacht kaum Schmerzen oder Blutungen.
Leichte Veränderungen können auch mittels Kryotherapie (Kältetherapie) vereist werden. Diese findet ohne Narkose bei uns in der Praxis statt, dauert ca. 5 Minuten und ist so gut wie schmerzfrei.
Das Vorgehen in unserer Praxis richtet sich nach den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Cervixpathologie und Colposcopy (AG CPC), deren anerkannte Dysplasiesprechstunde wir sind.
Leichte (CIN I) und auch mäßige Dysplasien (CIN II) unterliegen einer hohen, spontanen Rückbildungs- oder Heilungsrate (Spontanregression/-remission, s. Grafik unten).

  • CIN I: 50-70% Spontanremission; zuwartendes Vorgehen, Kontrolle von Kolposkopie, Zytologie und ggf. nochmalige Biopsie in 3-4 Monaten.
  • CIN II: Ca. 30-50% Spontanregression. Abwägen zwischen zuwartendem Vorgehen mit nochmaliger Biopsie in 3-4 Monaten oder flache Entfernung des betroffenen Areals am Muttermund LEEP, s.o.). Nach Sicherung durch Biopsie können restliche Befunde auch mit dem Laser verdampft (varporisiert) werden.
  • CIN III: Noch ca. 10% Rückbildungsrate. Abwägen zwischen zuwartendem Vorgehen mit nochmaliger Biopsie in 3-4 Monaten oder Schlingenentfernung: tendenziell eher operieren.
  • Carcinoma in situ (Cis): Kaum noch Tendenz zur spontanen Rückbildung; konventionelle oder Laser-Konisation. Bei wiederholtem Auftreten (Rezidiv) eines Cis auch Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) möglich, durch die Scheide (vaginal) oder per Bauchschnitt (abdominal).
  • Kondylome (Condyloma acuminata), Polypen und Papillome an Damm, Scheide und Muttermund: Meist ist eine Abtragung mit einer kleinen örtlichen Betäubung möglich. Bei Kondylomen, die durch Viren ausgelöst werden (HPV low risk) lohnt ein nicht operativer Therapieversuch mit einer Podophyllinlösung zum Auftupfen oder einer Salbe mit Imiquimod (Aldara).

Jede Therapie…

wird den medizinischen Erfordernissen und natürlich den individuellen Wünschen der Patientin angepasst. Deshalb kann von den oben genannten Therapievorschlägen abgewichen werden, z.B. bei Kinderwunsch oder aber auch bei einem sehr großen Sicherheitsbedürfnis.

Sollten Sie sich Sorgen wegen eines unklaren Befundes am Muttermund und Damm machen, bieten wir Ihnen kurzfristig (möglichst innerhalb 1 Woche) einen Termin zur Differentialkolposkopie in unserer Sprechstunde an, um diesen Befund sicher abzuklären. Dann können wir Ihnen auch kurzfristig einen individuellen Vorschlag zum weiteren Vorgehen unterbreiten, wenn möglich ohne Operation, sonst mit einem modernen Eingriff, der so wenig wie möglich gesundes Gewebe zerstört.
Für alle die, die die dysplastischen Veränderungen am Muttermund besser verstehen möchten, ist hier die Entwicklung vom normalen Gewebe der Zervix zum Gebärmutterhalskrebs als Schema und als kolposkopisches Bild dargestellt.

 

 

Normalbefund (ohne Dysplasie)

 

 

CIN I (leichte Dysplasie)

 

 

CIN II (mittleree Dysplasie)

 

 


CIN III (schwere Dysplasie)

 

 


Invasives Zervixkarzinom

 

Veränderung von zervikalen Dysplasien (CIN I bis III) je nach Schweregrad

Rückbildungstendenz (Regression) – keine Veränderung (Persistenz) – Verschlechterung (Progress)

 

HPV-Test/HPV-Abstrich

Ein HP-Virus unter dem Elektronenmikroskop

Was ist HPV?

Die Humanen Papillomaviren sind eine Gruppe von weit mehr als 150 verschiedenen sogenannten DNA-Viren.
Mindestens 30 HPV-Typen infizieren fast ausschließlich die Haut oder Schleimhaut im After- u. Genitalbereich. Die restlichen Typen infizieren die Haut ausserhalb des Anogenitaltraktes (z.B. Hände, Füsse, Gesicht).
HPV verursachen nur örtliche Infektionen und breiten sich nicht auf weiter entfernte Organe/ Gewebe aus.
Die genitalen HPV-Typen können in zwei Gruppen eingeteilt werden, eine mit geringem Risiko (low risk) und eine mit hohem Risiko (high risk) HPV (HPV-LR, HPV-HR) im Genitaltrakt eine Krebserkrankung auszulösen.

HPV-Typen

  • LR-HPV-Typen (z. B. 6, 11, 42, 43, 44) sind die Hauptverursacher von genitalen Warzen (Kondylomen).
  • HR-HPV-Typen (z. B. 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58) sind bei 99,7% aller Fälle von Gebär- mutterhalskrebs zu finden und gelten als Voraussetzung für dessen Entstehung. Auch ein erheblicher Teil der Scheiden-, Penis- und Analkarzino- me sind Folge solcher Infektionen. Prof. Harald zur Hausen aus Heidelberg bekam für diese Entdeckung des Zusammenhanges von HPV und der Krebsentstehung 2008 den Nobelpreis für Medizin.

Wie erfolgt die Ansteckung?

Die Infektion mit HPV erfolgt über Hautkontakt, bei bestimmten Virentypen primär durch ungeschützten Sexualverkehr (genital, anal oder oral). Die HPV-Infektion ist daher eine der häufigsten durch Geschlechtsverkehr übertragenen Infektionen. Oft jedoch bleibt die Ansteckung unbemerkt, da die Infektion kaum Symptome hervorruft. Kondome schützen vor HPV, aber auch nicht 100-prozentig! Seltener erfolgt die Übertragung auch durch gemeinsam benutzte Handtücher, Trinkgläser oder Zahnbürsten.
Eine Infektion mit HPV ist in der Regel vorübergehender Natur und heilt in den meisten Fällen spontan innerhalb von 8-14 Monaten aus. Ein Risiko zur Entstehung von Gebärmutterhalskrebs und seinen Vorstufen (Dysplasien) besteht nur bei langjährigen Infektion mit demselben HR-HPV-Typ.

 

Wie wird eine HPV-Infektion festgestellt?

Bei Frauen > 35 Jahre wird im Rahmen des Zervixkarzinomscreenings bei der Krebsvorsorge automatisch ein HPV-Test durchgeführt mit dem Abstrich. Bei Frauen < 35 Jahre wird der Test nur bei Abstrichauffälligkeiten durchgeführt.

Die Abstrichentnahme am Muttermund ist schmerzfrei. Dieser wird in einem Labor innerhalb von wenigen Tagen auf das Vorhandensein von HPV der low risk und high risk Gruppe untersucht (HPV-Test).
Ohne medizinische Notwendigkeit kann auf Wunsch der Patientin der Test jederzeit als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) angefordert und selber bezahlt werden.

 

Wie kann ich mich vor HPV-Infektionen schützen oder diese behandeln?

Die Verwendung von Kondomen bietet einen sehr hohen aber nicht 100% Schutz vor der HPV- Infektion.
Sicherheit verschafft nur die Durchführung des HPV-Testes bei der Frau und beim Mann.

Eine frühzeitige Impfung  ab dem 9. Lebensjahr bei beiden geschlechtern rückt immer mehr in den Vordergrund (s. HPV-Impfung).

Diagnostisches Vorgehen in Abhängigkeit vom HPV-Test und der Zytologie (Abklärungsalgorithmus)

Übersicht folgt!

 

HPV-Impfung
Welche Impfstoffe gibt es?

Aktuell wird mit dem Impfstoff gegen die häufigsten Typen der Humanen Papillomaviren zugelassen, Gardasil ®9 der Firma Sanofi Pateur MSD. Er schützt vor den Typen 6 und 11 (können Kondylome auslösen) sowie vor den high risk Typen 16 und 18 (können Gebärmutterhalskrebs auslösen) und den häufig nachweisbaren Typen 31, 33, 45, 52 und 58.

Wer bezahlt die Impfung?

Die vollständige Impfung besteht aus 2 Injektionen (9-14 Lj.) oder 3 Injektionen (15.-17.Lj.) in einen Muskel (i.m.).  Die Kosten werden für Mädchen und Jungen von 12 bis 17 Jahren von den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) erstattet. Manche GKV erstatten die Kosten bis zum vollendeten 26. Lebensjahr nach Vorlage eines unauffälligen (negativen) HPV-Test und imRahmen einer erweiterten Angebotes. Die Nachfrage bei den Kassen lohnt sich, die HPV-Impfung ist für Frauen ab 18 Jahren eine individuelle Gesundheitsleistung (IGeL). Der Apothekenpreis je Injektion beträgt derzeit ca. 180,- Euro (540,- € für alle 3 Injektionen) zzgl. Untersuchung, Impfung und Beratung.

Ist die HPV-Impfung gefährlich?

Nein, bis auf leichte Hautreizungen oder mal kleine Blutergüsse nach der Impfung sind keine Risiken bekannt.

In welchem Alter ist die Impfung sinnvoll?

Diese Impfung schützt noch nichtinfizierte Personen (negativ für HPV) vor der Infektion mit HPV. Deshalb sollte die Infektion vor Aufnahme des Geschlechtsverkehres erfolgen, da die Viren auf diesem Weg übertragen werden können. Das optimale alter zum Impfen ist zw. dem 9. und 17. Lebensjahr.

 

Ist die Krebsvorsorgeuntersuchung nach der HPV-Impfung noch erforderlich?

Ja, auf jeden Fall. Die high risk Typen 16 und 18 sind    nur für etwa 70% –
85% (Cervarix®) aller Zervixkarzinome verantwortlich, die durch diese Impfung verhindert werden können.

Gegen die restlichen Krebs auslösenden Typen gibt es noch keinen Schutz. Die HPV- Impfung ersetzt somit nicht die Krebsvorsorge. Ausserdem umfasst die Krebsvorsorgeuntersuchung noch weitere Krebsarten wie Brust-, Haut-, Eierstocks- und Scheidenkrebs. Auch geimpfte Frauen sollten 1x im Jahr zur Krebsvorsorgeuntersuchung kommen.

Ist die Impfung auch für Männer geeignet?

Ob die Impfung auch für Männer sinnvoll ist, ist noch nicht geklärt. Nicht alle Peniskarzinome entstehenn durch HPV. Die zusätzliche Impfung von Jungen, analog zu der Impfung der Mädchen, soll dazu beitragen, die Übertragung von HPV zu verringern.